Мока тест – Монреальская Когнитивная Оценка (тест МоСА) для диагностики болезни Альцгеймера и других видов деменции (слабоумия)

Содержание

Монреальская когнитивная шкала — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Монреальская когнитивная шкала (MoCA, от англ. Montreal Cognitive Assessment) — широко использующийся скрининг когнитивных нарушений[1], созданный в 1996 году Зиадом Насреддином в Монреале, Квебек. Валидация шкалы была выполнена в условиях умеренных когнитивных нарушений, впоследствии шкала стала использоваться в других клинических целях.

Задание на рисование циферблата. Испытуемому предлагается нарисовать часы, показывающие 2:30. Позволяет отслеживать постепенное нарушение обработки паттернов испытуемым в ходе прогрессирования умеренных когнитивных нарушений (MCI) к тяжелой болезни Альцгеймера.

Опросник представляет собой одностраничный тест из 30 пунктов, выполняемых в среднем за 10 минут[2], и доступен на 46 языках (на момент 2017 года).

Шкала оценивает ряд когнитивных функций:

  • кратковременная память и вспоминание (5 баллов) с двумя тестами по запоминанию пяти существительных и восстановлением их из памяти спустя примерно 5 минут.
  • пространственно-зрительные способности с помощью задания рисования циферблата (3 балла) и копии трехмерного куба (1 балл).
  • множественные аспекты исполнительных функций оцениваются задачей на изменения, адаптированной из части B задачи на рисование линии по пронумерованным точкам (1 балл), задача на фонемическую беглость (1 балл) и вербальную абстракцию на два объекта (2 балла).
  • внимание, концентрация и рабочая память оцениваются с помощью задания на поддержку внимания (нахождение цели с помощью нажатия, 1 балл), последовательное вычитание (3 балла) и цифры вперед и назад (1 балл).
  • языковые функции оцениваются с помощью задачи на именование рисунков малознакомых животных (лев, верблюд, носорог; 3 балла), повторение двух синтаксически сложных предложений (2 балла) и упомянутую задачу на беглость.
  • абстрактное мышление оценивается задачей на описание сходства (2 балла)
  • наконец, ориентация во времени и пространстве оценивается путем вопроса о сегодняшней дате и месте проведения теста (6 баллов).

Тест первоначально написан на английском языке, поэтому для адаптации теста в других странах могут потребоваться некоторые изменения помимо непосредственного перевода. Культурные и лингвистические различия могут влиять на нормы и результаты MoCA в разных странах, например, на шведском языке[3]. В некоторых языках предложены дополнительные шкалы для выравнивания различий в образовании испытуемых. В то же время, не все языковые версии прошли валидацию.

Тестовое исследование MoCA[править | править код]

Исследование Насреддина в 2005 показало многообещающие результаты для будущей оценки умеренных когнитивных нарушений (MCI) и ранней болезни Альцгеймера в сравнении с широко известной краткой шкалой оценки психического статуса (MMSE)[4].

Согласно исследованию по валидации, чувствительность и специфичность MoCA для определения умеренных когнитивных нарушений составили 90% и 87% соответственно, в сравнении с 18% и 100% для MMSE. Дальнейшие исследования показали менее убедительные результаты, но в целом превосходили MMSE[5][6].

Другие исследования описали использование MoCA при болезни Альцгеймера

[7][8][9].

Рекомендации[править | править код]

Национальный институт здоровья и Canadian Stroke Network рекомендуют отдельные части MoCA для определения сосудистых когнитивных нарушений[10].

Результаты варьируют между 0 и 30 баллами. Оценка в 26 баллов и более считается нормой. В одном исследовании результат людей без когнитивных нарушений составил в среднем 27,4 балла; у людей с умеренными когнитивными нарушениями — 22,1; у пациентов с болезнью Альцгеймера — 16,2[11].

Поскольку MoCA задействует разные когнитивные функции, она может быть полезна для скрининга разных неврологических заболеваний, характерных для более молодых популяций, в частности болезни Паркинсона[12][13][14], сосудистых когнитивных нарушений[15][16], болезни Гентингтона[17], метастазов в мозг, нарушений сна[18], первичных опухолей мозга (включая глиомы высокой и низкой степени злокачественности)[19], рассеянного склероза и других патологий, в том числе черепно-мозговой травмы, депрессии, шизофрении

[20] и сердечной недостаточности. Тест также используется в больницах для оценки возможности пациентов к самообслуживанию и необходимости ухода за ними.

  1. Ziad S. Nasreddine, Natalie A. Phillips, Valérie Bédirian, Simon Charbonneau, Victor Whitehead. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment (англ.) // Journal of the American Geriatrics Society. — 2005. — Vol. 53, iss. 4. — P. 695–699. — ISSN 1532-5415. — DOI:10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x.
  2. Donovan Maust, Mario Cristancho, Laurie Gray, Susan Rushing, Chris Tjoa. Chapter 13 - Psychiatric rating scales // Handbook of Clinical Neurology / Michael J. Aminoff, FrançOis Boller, Dick F. Swaab. — Elsevier, 2012-01-01. — Т. 106. — С. 227–237. — DOI:10.1016/b978-0-444-52002-9.00013-9.
  3. Ziad S. Nasreddine, Natalie A. Phillips, Valérie Bédirian, Simon Charbonneau, Victor Whitehead. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment (англ.) // Journal of the American Geriatrics Society. — 2005. — Vol. 53, iss. 4. — P. 695–699. — ISSN 1532-5415. — DOI:10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x.
  4. Ziad S. Nasreddine, Natalie A. Phillips, Valérie Bédirian, Simon Charbonneau, Victor Whitehead. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment (англ.) // Journal of the American Geriatrics Society. — 2005. — Vol. 53, iss. 4. — P. 695–699. — ISSN 1532-5415. — DOI:10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x.
  5. YanHong Dong, Vijay Kumar Sharma, Bernard Poon-Lap Chan, Narayanaswamy Venketasubramanian, Hock Luen Teoh. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) is superior to the Mini-Mental State Examination (MMSE) for the detection of vascular cognitive impairment after acute stroke // Journal of the Neurological Sciences. — 2010-12-15. — Т. 299, вып. 1-2. — С. 15–18. — ISSN 1878-5883. — DOI:10.1016/j.jns.2010.08.051.
  6. Tiago C. C. Pinto, Leonardo Machado, Tatiana M. Bulgacov, Antônio L. Rodrigues-Júnior, Maria L. G. Costa. Is the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) screening superior to the Mini-Mental State Examination (MMSE) in the detection of mild cognitive impairment (MCI) and Alzheimer's Disease (AD) in the elderly? // International Psychogeriatrics. — 04 2019. — Т. 31, вып. 4. — С. 491–504. — ISSN 1741-203X. — DOI:10.1017/S1041610218001370.
  7. Yoshinori Fujiwara, Hiroyuki Suzuki, Masashi Yasunaga, Mika Sugiyama, Mutsuo Ijuin. Brief screening tool for mild cognitive impairment in older Japanese: Validation of the Japanese version of the Montreal Cognitive Assessment (англ.) // Geriatrics & Gerontology International. — 2010. — Vol. 10, iss. 3. — P. 225–232. — ISSN 1447-0594. — DOI:10.1111/j.1447-0594.2010.00585.x.
  8. Qi-Hao Guo, Xin-Yi Cao, Yan Zhou, Qian-Hua Zhao, Ding Ding. Application study of quick cognitive screening test in identifying mild cognitive impairment (англ.) // Neuroscience Bulletin. — 2010-02-01. — Vol. 26, iss. 1. — P. 47–54. — ISSN 1995-8218. — DOI:10.1007/s12264-010-0816-4.
  9. Cheryl A. Luis, Andrew P. Keegan, Michael Mullan. Cross validation of the Montreal Cognitive Assessment in community dwelling older adults residing in the Southeastern US (англ.) // International Journal of Geriatric Psychiatry. — 2009. — Vol. 24, iss. 2. — P. 197–201. — ISSN 1099-1166. — DOI:10.1002/gps.2101.
  10. Hachinski Vladimir, Iadecola Costantino, Petersen Ron C., Breteler Monique M., Nyenhuis David L.
    National Institute of Neurological Disorders and Stroke–Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards // Stroke. — 2006-09-01. — Т. 37, вып. 9. — С. 2220–2241. — DOI:10.1161/01.STR.0000237236.88823.47.
  11. Steven Gans, MD. Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Test for Dementia (англ.). Verywell Health. Дата обращения 25 октября 2019.
  12. J. C. Dalrymple-Alford, M. R. MacAskill, C. T. Nakas, L. Livingston, C. Graham. The MoCA: Well-suited screen for cognitive impairment in Parkinson disease (англ.) // Neurology. — 2010-11-08. — Vol. 75, iss. 19. — P. 1717–1725. — ISSN 1526-632X 0028-3878, 1526-632X. — DOI:10.1212/wnl.0b013e3181fc29c9.
  13. Meike Kasten, Norbert Bruggemann, Alexander Schmidt, Christine Klein. VALIDITY OF THE MoCA AND MMSE IN THE DETECTION OF MCI AND DEMENTIA IN PARKINSON DISEASE (англ.) // Neurology. — 2010-08-03. — Vol. 75, iss. 5. — P. 478–479. — ISSN 1526-632X 0028-3878, 1526-632X. — DOI:10.1212/WNL.0b013e3181e7948a.
  14. S. Hoops, S. Nazem, A. D. Siderowf, J. E. Duda, S. X. Xie. Validity of the MoCA and MMSE in the detection of MCI and dementia in Parkinson disease (англ.) // Neurology. — 2009-11-23. — Vol. 73, iss. 21. — P. 1738–1745. — ISSN 1526-632X 0028-3878, 1526-632X. — DOI:10.1212/wnl.0b013e3181c34b47.
  15. Jan Cameron, Linda Worrall‐Carter, Karen Page, Barbara Riegel, Sing Kai Lo. Does cognitive impairment predict poor self-care in patients with heart failure? (англ.) // European Journal of Heart Failure. — 2010. — Vol. 12, iss. 5. — P. 508–515. — ISSN 1879-0844. — DOI:10.1093/eurjhf/hfq042.
  16. Adrian Wong, Yun Y. Xiong, Pauline W. L. Kwan, Anne Y. Y. Chan, Wynnie W. M. Lam. The Validity, Reliability and Clinical Utility of the Hong Kong Montreal Cognitive Assessment (HK-MoCA) in Patients with Cerebral Small Vessel Disease (english) // Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. — 2009. — Т. 28, вып. 1. — С. 81–87. — ISSN 1421-9824 1420-8008, 1421-9824. — DOI:10.1159/000232589.
  17. Aleksandar Videnovic, Bryan Bernard, Wenqing Fan, Jeana Jaglin, Sue Leurgans. The Montreal Cognitive Assessment as a screening tool for cognitive dysfunction in Huntington's disease (англ.) // Movement Disorders. — 2010. — Vol. 25, iss. 3. — P. 401–404. — ISSN 1531-8257. — DOI:10.1002/mds.22748.
  18. Josie-Anne Bertrand, Daphné Génier Marchand, Ronald B. Postuma, Jean-François Gagnon. Cognitive dysfunction in rapid eye movement sleep behavior disorder (англ.) // Sleep and Biological Rhythms. — 2013. — Vol. 11, iss. S1. — P. 21–26. — ISSN 1479-8425. — DOI:10.1111/j.1479-8425.2012.00547.x.
  19. Robert Anton Olson, Taruna Chhanabhai, Michael McKenzie. Feasibility study of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in patients with brain metastases (англ.) // Supportive Care in Cancer. — 2008-11-01. — Vol. 16, iss. 11. — P. 1273–1278. — ISSN 1433-7339. — DOI:10.1007/s00520-008-0431-3.
  20. Saida Fisekovic, Amra Memic, Alma Pasalic. CORRELATION BETWEEN MOCA AND MMSE FOR THE ASSESSMENT OF COGNITION IN SCHIZOPHRENIA // Acta Informatica Medica. — 2012-9. — Т. 20, вып. 3. — С. 186–189. — ISSN 0353-8109. — DOI:10.5455/aim.2012.20.186-189.

Нейропсихологические тесты на снижение когнитивной функции


В настоящее время в неврологической и нейропсихологической практике приняты следующие тесты на когнитивное снижение:

• Mini-Cog
• MMSE. (Mini-Mental State Examination)
• MoCA (The Montreal Cognitive Assessment)

• FAB (Frontal Assessment Battery)
• TMTi (Trail Making Test)

Тест Mini-Cog (Мини-Ког)

Тест содержит всего два задания, которые оценивают кратковременную память (проба трех слов) и конструктивный праксис (задание на изображение часов).

Схема проведения:

1. Повторите 3 слова и постарайтесь их запомнить: груша, стул, тетрадь.
2. Нарисуйте часы и установите время десять минут двенадцатого (необходимо уточнить, что часы должны быть с круглым циферблатом и со стрелками).

3. Вспомните 3 слова из первого задания.3. Вспомните 3 слова из первого задания.

Оценка результата:

1. Пациент получает 1 балл за каждое правильное слово после теста рисования часов.
2. Пациент, не запомнивший ни одного из трех слов, классифицируется как цементный (0 баллов).
3. Пациент, запомнивший все три слова, классифицируется как недементный (3 балла).

Пациент, запомнивший 1-2 слова, классифицируется в зависимости от результатов теста рисования часов (с ошибками - цементный, правильно - недементный).

Часто пациенты пожилого возраста имеют проблемы со зрением и не могут выполнить тест рисования часов. Мы полагаем, что в данной ситуации целесообразно проведение вариативного Mini-Cog, комбинации из первого задания и одного из заданий MMSE, в котором вместо рисования часов пациенту предлагается осуществить серию операций по вычитанию (от ста отнять семь, от полученной суммы еще семь и так пять раз).

NB! Задание должно звучать так: из 100 вычесть 7 (от ста отнять семь), из полученного значения вычесть 7 (отнять семь) и т.д. Нельзя спрашивать у пациента «100-7 - сколько будет? 93-7 - сколько будет?». При такой формулировке результат теста будет несколько искаженным.

Данный тест укажет на дефицит внимания, а также даст возможность оценить способность пациента переключаться с одного вида деятельности на другой:

1. Повторите три слова и постарайтесь их запомнить: груша, стул, тетрадь.
2. Вам необходимо из ста вычесть семь. Теперь нужно из полученного значения вычесть семь (таким образом 5 раз).
3. Вспомните три слова из первого задания.

Оценка результата аналогична предыдущему варианту.

При выявлении когнитивного снижения целесообразно проведение более обширных тестов.

Преимущества:

• относительная простота проведения теста;

• минимальные затраты времени;

• минимальные затраты времени;
• врач любой специальности может провести данный тест;
• оптимально подходит для скринингового тестирования пациентов с целью определения наличия или отсутствия когнитивных проблем.

Недостатки:

• не охватывает все когнитивные функции;
• малая специфичность;
• сомнительна достоверность результата;
• не учитывает различных способностей людей к усвоению материала на слух.

Тест MMSE (Mini-Mental State Examination) - краткая шкала оценки психического статуса

Тест составлен из 11 пунктов, объединенных в малые группы:

1. Ориентировка. Эта группа дает оценку пространственного и временного гнозиса.
2. Восприятие: тест трех слов. Оценивается способность пациента усваивать новую информацию и воспроизводить ее непосредственно и отсроченно.
3. Концентрация внимания и счет: тест вычитания 7 из 100. Данный тест дает возможность определить у пациента способность переключаться на другой вид деятельности, внимание, скорость реакции на новую задачу, умение совершать в уме простейшие счетные операции.
4. Отсроченное воспроизведение', продолжение теста трех слов. Оценка памяти.
5. Языковые навыки: номинация, повторение, выполнение трехэтапной инструкции, чтение, письмо, копирование. Путем определения состояния повторной речи определяется ее качество, путем называния указанных исследователем предметов оценивается предметный гнозис. Трехэтапная инструкция показывает уровень понимания речи.

Отдельным пунктом выделен тест на пространственный гнозис, представленный заданием по копированию геометрической фигуры (два пересекающихся пятиугольника).

Схема проведения

Макс

кол-во

баллов

Баллы ЗАДАНИЕ
    ОРИЕНТИРОВКА
5 ( )

Какое сегодня число (месяц, год, время года, день недели?). За каждый правильный ответ - 1 балл.

5 ( )

Где мы находимся (страна, город, больница, этаж, палата)? За каждый правильный ответ - 1 балл.

3 ( )

ВОСПРИЯТИЕ

Назовите три предмета (1 секунда на каждый предмет).

Потом попросите пациента их повторить. За один правильный ответ - 1 балл. Учитываются только слова, повторенные с первого раза. Повторяйте слова до тех пор, пока пациент не выучит все три. Посчитайте количество попыток и запишите:

Попытки: ( )

Если пациент не запомнил три слова с шестой попытки, нет смысла проводить тест на отсроченное воспроизведение.

5 ( )

КОНЦЕНТРАЦИЯ ВНИМАНИЯ И СЧЕТ

Серия вычитаний по 7. 1 балл за каждый правильный результат. После пятого вычитания остановите пациента. В качестве альтернативы можно попросить пациента произнести слово «крест» наоборот. Баллы даются за количество букв в правильном порядке: «тсерк» - 5, «тсекр» - 3.

3 ( )

ОТСРОЧЕННОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ

Спросите, какие три предмета вы называли в начале теста. За каждое верно воспроизведенное слово - 1 балл.

9 ( )

ЯЗЫКОВЫЕ НАВЫКИ

Номинация. Покажите пациенту наручные часы и попросите сказать, что это. Проделайте то же с карандашом. За каждое верное слово - 1 балл.

  ( )  

Повторение: Попросите пациента повторить за вами предложение «Никаких если, и или но». Верный повтор -1 балл.

( )

Трехэтапная инструкция. Дайте пациенту лист бумаги и попросите сделать следующее: «Возьмите листок в правую руку, согните его пополам и положите на пол».

За каждую выполненную часть инструкции — 3 балла.

( )

Чтение. Напечатайте на листе бумаги крупными буквами «ЗАКРОЙТЕ ГЛАЗА». Попросите пациента прочитать и сделать, что написано.

За верное выполнение - 1 балл.

( )

Письмо. Попросите пациента написать любое предложение. Не диктуйте и не подсказывайте.

За предложение, в котором содержится мысль, - 1 балл. Соблюдение грамматических правил и грамотность не учитываются.

( )

Копирование рисунка. Попросите пациента скопировать рисунок.

Если в копии есть все десять углов и соблюдено пересечение, пациент получает 1 балл.

Оцените уровень состояния пациента по следующей шкале:

  • Бодрый
  • Заторможенный
  • В ступоре
  • В коме
Оценка результата:

Как правило, при оценке общего результата теста руководствуются следующими показателями:

• 28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций

• 24-27 баллов - умеренное когнитивное снижение (преддемент-ные когнитивные нарушения)

• 20-23 балла-деменция легкой степени выраженности

• 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности

• 0-10 баллов - тяжелая деменция.

Эта система оценка принята в российской практике. Однако есть и другие варианты оценки

Баллы

Описание

нарушения

Стадия нарушения

Продолжительность

(лет)

30-26 Может отсутствовать Может отсутствовать Меняется
25-20 Легкое Ранняя От 0 до 2-3
19-10 Умеренное Средняя 4-7
9-0 Выраженное Поздняя 7-14

Сферы, в которых проявляются функциональные нарушения

Баллы

Повседневная

активность

Коммуникация Память
30-26 Может быть в норме Может быть в норме Может быть в норме
25-20 Вождение, денежные операции,покупки Подбор слов, повторение, уход от темы Повторение трех слов, ориентация во времени и пространстве
19-10 Одевание, уход за собой, пользование туалетом Фрагменты предложений, использование неопределенных местоимений (например, это, то) Прочитывание слова наоборот затруднено, системные речевые нарушения, проблемы с выполнением тройной команды
9-0 Прием пищи, ходьба Нарушения речи: заикание, нечленораздельность Очевидные нарушения по всех областях
Преимущества:

1. MMSE, в отличие от Mini-Cog, дает возможность проанализировать более широкий спектр когнитивных функций.

2. Относительная простота выполнения и оценки результатов теста, затрачиваемое время около 5 мин.

3. Четкая классификация нарушений.

Недостатки:

1. Не содержит заданий на выявление нарушений управляющих функций.
2. Уделяется недостаточное внимание нарушениям памяти. Трехсловная проба имеет низкую чувствительность по сравнению с другими.
3. Не учитывается начальный уровень образования пациента.
4. Не включен тест на лексическую беглость (скорость воспроизведения словарного запаса), который на практике часто бывает сниженным.

МоСА test (Montreal Cognitive Assessment) - Монреальская шкала оценки когнитивных функций

Тест был разработан для быстрой оценки следующих когнитивных функций: внимание и концентрация, исполнительные функции, память, речь, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация. В нем имеются общие с MMSE позиции, но есть ряд отличий, которые делают его более глубоким и широким в охвате когнитивных функций.

Схема проведения

Схема проведения

Оценка результата:

МоСА не имеет шкалы оценки выявленного балла и степени когнитивного дефицита, но дифференцирует нарушение отдельных видов когнитивных функций и дает возможность определить локализацию поражения.

По окончании теста суммируются все баллы в правой колонке. Максимальное количество баллов, которые пациент может получить за тест, - 30. При получении 26 баллов и более считается, что у обследуемого нет признаков когнитивного снижения.

На основании комплекса тестов и неврологического обследования у пациента возможно выявление признаков лобной дисфункции. Например, тест МоСа может выявить выраженное снижение способности копировать и выполнять тест рисования часов.

В подобных случаях необходимо проведение дополнительных специфических тестов на лобную дисфункцию, к которым относятся FAB и ТМТ.

Преимущества:

1. МоСА включает оценку зрительно-конструктивных и исполнительных навыков. В число заданий включены тест прокладывания пути, копирование куба и тест рисования часов, с помощью которых возможна оценка праксиса и, как результат, диагностика поражения теменно-затылочной области и лобной областей.
2. В отличие от MMSE, тест на память включает в себя 5 слов. Отсроченное воспроизведение проводится после проделывания шести других заданий, которые направлены на активизацию разных зон головного мозга, что дает более достоверную оценку памяти.
3. Тесты на внимание представлены в виде трех заданий и включают перечисление цифр в прямом и обратном порядке, реакцию сложного выбора, серийное вычитание 7 из 100. Дают возможность оценить способность пациента переключаться с одного типа задания на другой.
4. Задания на качество речи оценивают повторную речь и лексическую беглость (в MMSE этого нет). В совокупности с заданием на называние эти диагностические упражнения дают возможность дифференцировать вид нарушения речи.
5. Задание на обобщение дает возможность оценить логическое мышление.
6. Тест учитывает уровень образования пациента.

Недостатки:


1. Длительность выполнения от 15 до 20 минут в зависимости от выраженности когнитивного снижения и опыта исследователя. Как правило, пациенты сильно устают уже ближе к середине теста.
2. Трудоемкость и большие временные затраты ограничивают сферу врачей, которые могли бы использовать тестирование в своей работе.
3. Не оценивается письменная речь.
4. В отличие от MMSE, в тесте не предусмотрена оценка моторного праксиса.

FAB (Frontal Assessment Battery) - тест, известный как батарея оценки лобной дисфункции.

Комплекс включает в себя шесть пунктов: поиск общего (концептуализация), лексическая беглость (интеллектуальная гибкость), чувствительность к интерференции (противоречивые инструкции), «стоп-контроль», независимость от внешних стимулов (тест на хватание).

1. Поиск общего (концептуализация). Пациента спрашивают: «Что общего между бананом и апельсином?». Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, частично верный (например, «у них есть кожура»), ему говорят: «Банан и апельсин -это фрукты». В данном случае ставится 0 баллов.

Далее спрашивают: «Что общего между столом и стулом?», «Что общего между тюльпаном, розой и маргариткой?», но при этом не дают подсказки. Только категориальный ответ (фрукты, мебель, цветы и т.д.) считается правильным.
Результат: за каждый правильный ответ дается один балл.
2. Лексическая беглость {интеллектуальная гибкость). Нужно попросить пациента назвать как можно больше слов, начинающихся, к примеру, с буквы «с», за исключением имен собственных. Если пациент в течение 5 секунд не начинает называть слова, можно подсказать: «к примеру, собака». Если пациент еще 10 секунд молчит, можно его простимулировать, облегчив задание: «любые слова, которые начинаются на «с». Ограничение по времени -60 сек.
При подсчете не учитываются повторения, слова из одного словообразовательного гнезда {собака, собачник и т.п.), имена собственные.
Результат: более 9 слов за минуту. - 3 балла, от 6 до 9 - 2 балла, от 3 до 5- 1 балл, менее 3-0 баллов.
3. Моторные серии (программирование). Пациенту дается инструкция: «Смотрите внимательно, что я делаю». Врач садится напротив пациента и 3 раза левой рукой показывает пациенту одну из известных луриевских проб: кулак - ребро - ладонь. Далее предлагается пациенту правой рукой проделать те же движения вместе с врачом. Врач вместе с пациентом повторяет движения 3 раза, далее предлагает ему сделать самостоятельно.
Результат: пациент самостоятельно 6 раз правильно повторяет серию - 3 балла; пациент повторяет самостоятельно как минимум 3 серии - 2 балла; пациент не может повторить самостоятельно, но выполняет 3 серии совместно с врачом - 1 балл; пациент не может выполнить трех серий даже вместе с врачом - 0 баллов.
4. Чувствительность к интерференции (противоречивые инструкции).
Дается инструкция: «Если я хлопну один раз, Вы должны хлопнуть два раза». Чтобы удостовериться, что пациент понял инструкцию, необходимо дать ему три попытки среагировать на хлопки 1 - 1 - 1. Далее дать инструкцию: «Если я хлопну 2 раза, Вы должны хлопнуть 1 раз». Чтобы удостовериться, что пациент понял инструкцию, необходимо дать ему три попытки среагировать на хлопки 2-2-2. Далее отхлопывается следующий ритм: 1 — 1 — 2 — 1-2-2-2-1-1-2.
Результат: правильное выполнение - 3 балла, 1-2 ошибки - 2 балла, более 2 ошибок - 1 балл, копирование ритма врача более четырех раз подряд - 0 баллов.
5. «Стоп-контроль». Дается инструкция: «Если я хлопну один раз, Вы должны хлопнуть один раз», даются три попытки на ритм 1-1
- 1. Далее идет инструкция: «Если я хлопаю дважды, не хлопайте». Даются три попытки на ритм 2-2-2. После этого выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Результат: нет ошибок - 3 балла; 1-2 ошибки - 2 балла; более 2 ошибок - 1 балл, копирование ритма врача более четырех раз подряд
- О баллов.
6. Независимость от внешних стимулов (тест на хватание).
Врач садится перед пациентом. Пациент держит руки на коленях ладонями вверх. Не говоря ничего и не глядя на пациента, врач подносит свои руки к рукам пациента и дотрагивается до обеих ладоней пациента, чтобы проверить, схватит он руки или нет. Если пациент схватит руки, врач должен повторить процедуру еще раз, предупредив пациента: «Не хватайте мои руки».
Результат: пациент не хватает руки врача - 3 балла, пациент сомневается и спрашивает, что ему делать, - 2 балла, пациент уверенно хватает руки врача - 1 балл, пациент хватает руки врача даже после того, как его просят этого не делать - 0 баллов

Преимущества:

1. На проведение теста требуется всего десять минут.
2. Тест положительно и легко воспринимается пациентами.
3. Каждое задание связано с выявлением дисфункций у разных участков лобных долей.

Недостатки:


1. Задание на лексическую беглость не отражает должным образом языковые нарушения у пациента. Частотны случаи успешного выполнения этого задания при грубых речевых нарушениях на морфологическом и синтаксическом уровнях, причем как экспрессивного, так и импрессивного характера.
2. Задания на интерференцию и «стоп-контроль» часто оказываются сложны для понимания пациента и утомляют его.
3. Ряд диагностических элементов сложно и зачастую невозможно применить, если больной лежачий.

ТМТ (Trail Making Test) - тест прокладывания пути

Одним из тестов для определения лобной дисфункции и, соответственно, выявления поражения управляющих функций является Trail Making Test. Его целесообразно проводить у тех пациентов, которые не имеют двигательных нарушений, могут свободно сидеть, не испытывая боли, и способны сосредоточиться на письменном задании.

ТМТ состоит из двух частей: А и Б.

Схема проведения части А:
Задание заключается в том, чтобы как можно быстрее, не отрывая ручку от листа, соединить все цифры между собой. При этом засекается время.

 

Схема проведения

В случае правильного выполнения линии между собой не должны пересекаться.
Часть А, состоящая из пронумерованных кругов от 1 до 25, является более простой, чем часть Б.

Оценка результата:

Время выполнения теста:
• от 29 до 78 сек - норма
• более 78 сек - дефицит.

Тест предусматривает возможность предварительной демонстрации задачи пациенту на небольших образца. В ходе анализа результатов необходимо обратить внимание на количество допущенных ошибок. Большое количество ошибок и исправлений может указывать на дефицит внимания пациента. При выполнении теста пациент может не понять поставленную задачу, что, в свою очередь, может указывать на дефицит управляющих функций, дефицит внимания.

Часто пациент при выполнении части Б может сначала соединить между собой цифры, а после буквы. Это может быть признаком дефицита переключения вида деятельности, что дополнительно укажет на нарушения управляющих функций.

Результаты ТМТ показательны в сочетании с результатами других нейропсихологических тестирований.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3 ЛЕТ ЖИЗНИ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕЕЩЕ: НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ

Монреальский тест когнитивной оценки (МОКА) на деменцию - Мозг - Нервная Система,

Монреальская когнитивная оценка (MoCA) - это короткий тест из 30 вопросов, который занимает от 10 до 12 минут и помогает оценить людей на наличие деменции. Он был опубликован в 2005 году группой из Университета Макгилла, которая несколько лет работала в клиниках памяти в Монреале. Вот взгляд на то, что включает в себя MoCA, как он оценивается и интерпретируется, и как он может помочь в выявлении деменции.

оценка

МОКА оценивает различные типы когнитивных способностей. Они включают:

  • Ориентация:Администратор теста попросит вас указать дату, месяц, год, день, место и город.
  • Краткосрочная память / отложенный отзыв: Прочитано пять слов, тестируемого просят повторить, снова прочитают и попросят повторить. После выполнения других заданий человека просят повторить каждое из пяти слов еще раз и дать подсказку категории, к которой относится это слово, если они не могут вспомнить их без подсказки.
  • Исполнительная функция / Визуальная пространственная способность: Эти две способности оцениваются с помощью теста Trails B, который требует от вас нарисовать линию для правильной последовательности чередующихся цифр и чисел (1-A, 2-B и т. Д.) И с помощью задачи, которая требует от вас сделать копию форма куба.
  • Языковые способности: Эта задача состоит в том, чтобы правильно повторить два предложения и затем перечислить все слова, которые можно вспомнить, начинающиеся с буквы «F».
  • Абстракция: Вас просят объяснить, как похожи два предмета, например, поезд и велосипед. Это измеряет ваше абстрактное мышление, которое часто ухудшается при деменции. Тест толкования пословиц - это еще один способ проверить абстрактные умственные способности.
  • Называние животных: Показаны три изображения животных, и каждого просят назвать каждого.
  • Внимание: Тестируемого просят повторить серию цифр вперед и затем другую серию назад, чтобы оценить внимание.
  • Тест рисования часов: В отличие от экзамена по мини-психическому состоянию (MMSE), который не включает тест на рисование часов, МОКА просит человека, который проходит оценку, нарисовать часы, которые показывают десять минут двенадцатого.
Как исполнительное функционирование затронуто слабоумием

счет

Баллы по шкале MoCA варьируются от нуля до 30, с оценкой 26 и выше, как правило, считается нормальным.

В первоначальных данных исследования, устанавливающих MoCA, нормальный контроль имел средний балл 27,4 по сравнению с 22,1 у людей с легкими когнитивными нарушениями (MCI) и 16,2 у людей с болезнью Альцгеймера.

Разбивка выигрыша выглядит следующим образом:

  • Визуальное и исполнительное функционирование: 5 баллов
  • Называние животных: 3 балла
  • Внимание: 6 баллов
  • Язык: 3 балла
  • Абстракция: 2 балла
  • Отложенный отзыв (кратковременная память): 5 баллов
  • Ориентация: 6 баллов
  • Уровень образования: 1 балл добавляется к баллу тестируемого, если он или она имеет 12 лет или менее формального образования

Полезность

MoCA - это относительно простой, краткий тест, который помогает медицинским работникам быстро определить, имеет ли человек аномальную когнитивную функцию, и может потребоваться более тщательная диагностика болезни Альцгеймера.

Он может помочь в прогнозировании деменции у людей с легкими когнитивными нарушениями (MCI), и поскольку он проверяет исполнительную функцию, он более чувствителен в этом отношении, чем MMSE. Наконец, было показано, что он лучше определяет когнитивные проблемы у людей с болезнью Паркинсона.

Преимущества и недостатки

Преимущества MoCA включают его краткость, простоту и надежность в качестве скрининг-теста на болезнь Альцгеймера. Кроме того, он измеряет важный компонент деменции, который не измеряется MMSE, а именно исполнительную функцию. Кажется, он хорошо работает при деменции при болезни Паркинсона, и в отличие от MMSE, он бесплатен для некоммерческого использования.

Следует отметит

Скрининг когнитивных нарушений - Неврология — LiveJournal

Актуальность. Когнитивные функции (КФ) представляют собой наиболее сложные (высшие) функции головного мозга, с помощью которых осуществляются процесс рационального познания мира и взаимодействие с ним. Будучи наиболее сложно организованными, КФ в то же время весьма уязвимы при различных патологических состояниях. Нарушения КФ отмечаются как при первичном органическом поражении головного мозга (например, процессы нейродегенерации при болезни Паркинсона), так и при энцефалопатии, вторичной по отношению к различным соматическим или эндокринным заболеваниям (например, энцефалопатия Хашимото [подробнее]). Поэтому нарушения КФ являются междисциплинарной проблемой, с которой регулярно сталкиваются не только неврологи и психиатры, но и терапевты, эндокринологи, кардиологи и врачи других специальностей.

При этом анализ статуса КФ пациента необходим как для установления диагноза (в т.ч. для установления стадии заболевания, например, при хронической ишемии мозга) и уточнения особенностей заболевания, так и для выработки оптимальной тактики ведения пациента (терапевтической и медико-социальной). Также следует помнить о том, что при отсутствии своевременно назначенной терапии острые КН со временем могут перейти в хроническую форму - деменцию и стать тяжелым бременем для родственников пациента ([!!!] индивидуально разработанный план ведения пациентов с КН позволяет во многих случаях уменьшить выраженность имеющихся нарушений и предотвратить или отложить наступление деменции).

Обратите внимание! Нарушение КФ (или когнитивные нарушения [КН]) могут наблюдаться в любом возрасте, но наиболее часто развиваются у пожилых людей. В связи с этим краткий скрининг на КН необходим у [всех] пациентов (особенно у госпитализированных) старшей возрастной группы. В амбулаторном (поликлиническом) звене основанием для анализ статуса КФ пациента валяются жалобы на снижение памяти или уменьшение умственной работоспособности, которые (жалобы) могут исходить как от самого пациента, так и от его родственников, друзей, сослуживцев (информация от этого круга лиц является важным диагностическим признаком, так как оценка пациентом состояния своих КФ не всегда объективна).



Исследование КН, как правило, проводится в два этапа. [1] На первом этапе лечащий врач вне зависимости от специальности проводит краткий скрининг (от англ. «screening» - это понятие, включает ряд мероприятий для выявления и предупреждения заболеваний), целю которого является выявление пациентов, вероятно имеющих КН. [2] На втором этапе [исследования КН] проводят [детальное] нейропсихологическое исследование, для которого обычно привлекается нейропсихолог - он оценивает различные когнитивные функции и делает заключение о степени и качественных особенностях выявленных нарушений, а также об их влиянии на повседневную жизнь пациента. Эти данные позволяют установить диагноз деменции или умеренных КН (УКН).

Одним из наиболее широко распространенных тестов для оценки когнитивных функций является Краткая шкала оценки психического статус (Mini-mental State Examination - MMSE), которая состоит из 9 заданий, 30 вопросов. Тест условно делится на 2 части: первая оценивает ориентировку, внимание, восприятие и память, вторая - речь. Максимальная оценка по тесту - 30 баллов, пограничное значение, по данным разных авторов, - 24 - 25 баллов. К недостаткам MMSE можно отнести то, что он не включает оценку исполнительных функций, его проведение занимает в среднем около 8 мин, среди заданий есть такие, которые требуют рисования, что проблематично при нарушениях зрения, мышечной слабости; он мало пригоден в диагностике УКН (более чувствительным инструментом для диагностики УКН является Монреальская шкала когнитивной оценки - MoCA [инструкция]). Имеются сообщения о том, что очень низкие оценки по MMSE (менее 10 баллов из 30 возможных) у пациентов, не страдавших явной деменцией до госпитализации, указывает на развитие острых КН в рамках делирия.



читайте также пост: Делирий в соматической медицине (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Обратите внимание! При острых КН, как правило, достаточно использование кратких шкал, таких как метод оценки спутанности сознания для отделений реанимации и интенсивной терапии (МОСС-ОРИТ), вместе с данными анамнеза, объективных и лабораторно-инструментальных исследований.

Как было указано, использование MMSE (и MoCA) требуют относительно длительного времени (8 - 10 мин), что не всегда возможно в амбулаторной практике. В связи с этим врачу важно знать более краткие шкалы для оценки КН, использование которых занимает 2 - 3 минуты (в т.ч. которые можно использовать и в стационаре у постели больного, не прерывая обычный обход).

Для выявления грубых (выраженных) когнитивных нарушений (то есть, деменции) в общесоматической практике оптимальным скрининговым инструментом является тест Mini-Cog (Мини-Ког), предложенный S. Borson et al. (2000) и включающий простые задания на проверку памяти и тест рисования часов.

Существует также следующий вариант интерпретации результатов тестирования [Mini-Cog]: [1] если пациент вспомнил все три слова, то грубых когнитивных нарушений нет, если не вспомнил ни одного, то есть; [2] если пациент вспомнил два или одно слово, то на следующем этапе анализируется рисунок часов; [3] если рисунок правильный, то грубых когнитивных нарушений нет, если неправильный, то есть (оценивается только положение цифр и стрелок, но не длина стрелок).

Главное преимущество методики Mini-Cog заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте, что очень важно для непрофильных специалистов. Чувствительность теста составляет 99%, специфичность - 93%. Выполнение теста пациентом занимает около 3 мин, а интерпретация результатов крайне проста - результаты теста оцениваются качественным образом, иными словами [+] присутствуют у пациента нарушения или [-] нет. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации когнитивных нарушений по степени выраженности, что не входит в задачу эндокринологов и врачей общей практики. Методика Mini-Cog может использоваться для диагностики как сосудистых, так и первичных дегенеративных когнитивных нарушений, так как включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Тест достаточно легко может использоваться у лиц с нарушениями речи, языковым барьером. Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность в отношении легких и умеренных когнитивных нарушений. Для их диагностики следует использовать более сложные инструменты, например шкалу MMSE или МоСА.





Обо всех кратких методиках для скрининга на КН, которые могут использоваться терапевтом в повседневной практике, Вы можете прочитать в статье «Выявление когнитивного дефицита в практике терапевта: обзор скрининговых шкал» М.А. Кутлубаев, ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа (журнал «Терапевтический архив» №11, 2014) [читать]


Читайте также:

статья «Диагностика когнитивной дисфункции у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» А.А. Ивкин, Е.В. Григорьев, Д.Л. ШУКЕВИЧ; ФГБНУ «НИИ КПССЗ», г. Кемерово; ФГБОУ ВО «КемГМУ», г. Кемерово (журнал «Вестник анестезиологии и реаниматологии» №3, 2018) [читать];

Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)

Если пациент жалуется на возникшие проблемы в когнитивной сфере и есть подозрения на деменцию, необходимо принять меры по объективизации нарушений в когнитивной сфере: анамнез, анамнез окружающих, первичное нейропсихологическое обследование.

Для этого в повседневной практике используются следующие процедуры.

ПробаОценка
1.Ориентировка во времени:
Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года)
0 - 5
2.Ориентировка в месте:
Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж)
0 - 5
3.Восприятие:
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка
0 - 3
4.Концентрация внимания и счет:
Серийный счет ("от 100 отнять 7") - пять раз либо:
Произнесите слово "земля" наоборот
0 - 5
5.Память
Припомните 3 слова (см. пункт 3)
0 - 3
6.Речь:
Показываем ручку и часы, спрашиваем: "как это называется?"
Просим повторить предложение: "Никаких если, и или но"
0 - 3
Выполнение 3-этапной команды:
"Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол"
0 - 3
Чтение: "Прочтите и выполните"
1. Закройте глаза
2. Напишите предложение
0 - 2
3. Срисуйте рисунок (*см. ниже)0 - 1
Общий балл:0-30

*
 

Инструкции

1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число спрашивают "Какого месяца?", "Какого года?", "Какой день недели?". Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: "Где мы находимся?". Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: "Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка". Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7, так как это описано в 2.1.3.е. Достаточно пяти вычитаний (до результата "65"). Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Другой вариант: просят произнести слово "земля" наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится "ямлез" вместо "ялмез" ставится 4 балла; если "ямлзе" - 3 балла и т.д.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.

6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: "Что это такое ?", аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл.

Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.

Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.

Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команда больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.

Интерпретация результатов

Итоговый балл выводится путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует оптимальному состоянию когнитивных функций. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста могут трактоваться следующим образом:

28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;


24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения;

20 – 23 балла – деменция легкой степени выраженности;


11 – 19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;

0 – 10 баллов – тяжелая деменция.

По количеству заданий MMSE значительно превосходит другие тесты и требует больше времени для проведения. Кроме того, эксперты отмечают довольно низкую чувствительность теста на начальных стадиях деменции низка: суммарный балл может оставаться в пределах нормального диапазона. В этом случае судить о наличии болезни врач может по динамике результатов (сравнивать результаты, показанные с интервалом в несколько месяцев): если у человека развивается деменция, результаты будут ухудшаться; при отсутствии заболевания показанный результат будет стабильным.

Невелика также чувствительность теста при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур или лобных долей головного мозга.

Поскольку тест MMSE - профессиональный инструмент, не предназначенный для использования людьми, не имеющими специальной подготовки, рекомендуем воспользоваться для оценки состояния вашего близкого опросником, специально разработанным для этого специалистами Аризонского университета. Его точность на ранних стадиях деменции составляет 90%.

Оценить состояние близкого человек с помощью Аризонского опросника.

Посмотреть другие тесты и шкалы.

Приложение 3.2. Список слов для запоминания и категориальные подсказки в тесте «12 слов»

ДИВАН - МЕБЕЛЬ

БЛЮДЦЕ - ПОСУДА

ТИГР - ЖИВОТНОЕ

ПИДЖАК - ОДЕЖДА

АБРИКОС - ФРУКТ

ВЕРТОЛЁТ - ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО

РЯБИНА - ДЕРЕВО

РЕКА - ВОДОЁМ

ПАЛЕЦ - ЧАСТЬ ТЕЛА

ГРОЗА - ПОГОДНОЕ ЯВЛЕНИЕ

ТЕННИС - СПОРТ

ФЛЕЙТА - МУЗЫКАЛЬНЫЙ ИНСТРУМЕНТ

Примером неспецифического мнестического теста, выполнение которого нарушается как при недостаточности запоминания, так и при дефиците воспроизведения может послужить тест на заучивание списка из 10 слов из батареи А.Р.Лурия. В соответствии с данной методикой, пациенту пять раз предъявляются для запоминания 10 слов, которые следуют в одном порядке; за каждым предъявлением следует непосредственное воспроизведение, а затем – однократно, после интерферирующего задания, - отсроченное воспроизведение. В норме, после первого заучивания пациент должен воспроизвести не менее 5 слов, после пятого – не менее 9. Разница между последним непосредственным и отсроченным воспроизведением у здоровых лиц, как правило, составляет не более одного слова балла [Лурия А.Р., 1969, Хомская Е.Д., 2005].

Таким образом, если пациент испытывает затруднения как в тесте А.Р.Лурия «10 слов», так и в тесте заучивания 5 (12) слов по методу Дюбуа, можно говорить о наличии первичных нарушений запоминания (так называемый, «гиппокампальный» тип мнестических расстройств). В то же время отклонение от нормативов в тесте «воспроизведение 10 слов» при нормальных результатах заучивания 5 (12) слов по методу Дюбуа, свидетельствует в пользу недостаточности воспроизведения при сохранной способности к запоминанию информации.

    1. Исследование речи, чтения и письма

Устную речь оценивают во время сбора жалоб и анамнеза, обращая внимание на беглость речи (темп и плавность неподготовленного, самостоятельного речевого высказывания), используемый набор слов, соотношение различных частей речи (существительных, глаголов и др.). Следует обратить внимание на правильность произношения слов и построения фраз,интонацию речи. Для нарушений построения речевого высказывания (моторная, транскортикальная моторная, проводниковая афазии) характерно снижение беглости, уменьшение числа глаголов, грамматические ошибки. Напротив, при нарушениях восприятия речи (сенсорная, транскортикальная сенсорная афазия) беглость речи и грамматический строй не нарушены, но появляются неправильные, несуществующие в языке слова (парафазии, неологизмы). Механизм возникновения парафазий состоит в трудностях различения близких по звучанию элементов речи. Для выявления указанных трудности можно попросить пациента повторить за врачом близкие по звучанию пары слов (например, «коса-коза», «точка-дочка», «почка-бочка» «трава-дрова» и др.).

При исследовании речевого статуса оценивается как самостоятельная, неподготовленная речь пациента, так и способность к повторению слов и фраз за врачом («повторная речь»). При «транскортикальных» афазиях (транскортикальная сенсорная, транскортикальная моторная) не нарушен повтор слов и предложений,но возникаютошибки в самостоятельных речевых высказываниях. Обратная ситуация наблюдается при проводниковой афазии.

Понимание устной речи выясняют во время беседы, оценивая правильность ответов на вопросы и выполнения инструкций врача, повторения слов и фраз. Для оценки чтения предлагают прочесть вслух отдельные слова, предложения или короткий текст, обращая внимание на беглость и выразительность чтения, наличие ошибок. Для оценки понимания письменной речи можно попросить прочитать и выполнить определенную команду (например, «закройте глаза»). Для оценки письма просят написать отдельные слова, предложение или короткий текст, обращая внимание на почерк, скорость письма и наличие ошибок. В дифференциальном диагнозе речевых нарушений может иметь значение сопоставление самостоятельного письма пациента с письмом под диктовку или переписыванием текста. Оценивают также автоматизированную речь: счет от одного до десяти, перечисление букв алфавита, рассказ пословицы или стихотворения.

Пациентам с речевыми нарушениями часто трудно называть предметы (недостаточность номинативной функции). Для выявления данного симптома пациенту показывают реальные предметы или их изображения, прося назвать их. Проба с реальными предметами считается более простой и, следовательно, менее чувствительной. При недостаточности номинативной функции речи пациент видит предмет, может объяснить, что это такое и для чего предназначено, но не может его назвать. Недостаточность номинативной функции речи составляет клиническое ядро амнестической (аномической) афазии, она наблюдается также и при других речевых расстройствах (сенсорная, моторная афазия и др.).

    1. Исследование гнозиса

Слуховой гнозис позволяет узнавать внешние объекты, процессы по характерным для них звукам (например, часы по их тиканию, собаку по лаю), различать известные музыкальные мелодии.

Способность определять предметы по осязанию (стереогнозис) определяют, попросив распознать простой предмет (например, ключ, ластик) на ощупь с закрытыми глазами.

Зрительно-предметный гнозис оценивают по узнаванию предметов, реальных или нарисованных. Как и при исследовании речевого статуса, проба с реальными предметами более проста, чем узнавание нарисованных, особенно при их наложении друг на друга. Пациент со зрительно-предметной агнозией, в отличие от пациента с недостаточностью номинативной функции речи, не только не называет, но и не определяет предназначение показываемого предмета.

К разновидностям зрительных агнозий относится также нарушение узнавания букв, которое приводит к трудностям или невозможности чтения (алексия). Следует отметить, что, как правило, чтение страдает в непропорционально большей степени по сравнению с узнаванием отдельных букв. При этом, в отличие от афазий, устная речь пациента не страдает.

Для исследования способности к узнаванию лиц, пациенту показывают фотографии его близких или хорошо знакомых людей.

Зрительно-пространственный гнозис изучают по результатам копирования геометрических фигур или простых рисунков. Весьма информативен тест узнавания часов: пациенту дают реальные или нарисованные часы и спрашивают, который час показывают стрелки. Используют как циферблат с цифрами (более простая проба), так и слепой циферблат, без цифр (усложненная проба). Ориентировка в системе формальных пространственных координат оценивается также в пробах Хэда: врач становится напротив пациента и просит копировать показываемое положение своих рук. При этом обязательно даётся инструкция использовать ту же руку («то, что я делаю правой рукой, то и Вы делайте правой»).

При исследовании соматического гнозиса проверяются знания пациента схемы своего тела. Можно попросить показать нос, глаз и т. д., однако, трудности при выполнении таких проб возникают лишь при очень тяжёлой патологии. Чаще в клинической практике встречается пальцевая агнозия: пациенты не различает пальцы на руке, не могут воспроизвести показываемую врачом позу пальцев. Следует также обратить внимание на различие в восприятии правой и левой стороны тела и стороны пространства, так как при поражении теменных долей головного мозга (особенно справа) пациент может игнорировать противоположную сторону собственного тела и/или противоположную сторону пространства.

    1. Оценка праксиса

Праксис оценивается по способности выполнять целенаправленные действия. Следует раздельно оценить выполнение тех или иных действий самостоятельно, по словесной команде врача и по подражанию, так как при различных видах апраксий эти функции страдают в различной степени. При идеомоторной апраксии пациент испытывает затруднения при имитации целенаправленных действий по словесной команде, но выполняет их самостоятельно с реальными предметами и по подражанию. В отличие от этого при моторной (кинетической) апраксии страдают как самостоятельные действия, так и выполнение словесных команд, как имитация действий, так и действия с реальными предметами.

Обычно пациента просят выполнить простые бытовые действия: «покажите, как режут ножницами бумагу», «как расчесываются», «как чистят зубы» и др. При этом, обязательно следует предупредить пациента, чтобы он не использовал части своего тела как инструмент (например, при просьбе «покажите, как Вы режете ножницами бумагу» пациент может «резать» бумагу указательным и средним пальцем, а не воображаемыми ножницами). Часто, наряду с простыми бытовыми действиями, просят показать символические движения: как грозят пальцем, как отдают воинское приветствие, посылают воздушный поцелуй и др.

Идеаторный праксис проверяют по способности выполнить действие, состоящее из нескольких последовательных движений. Например, просят пациента «напишите себе письмо, вложите его в конверт, заклейте его и напишите на конверте свой адрес». Другой вариант: «Возьмите лист бумаги правой рукой, сложите его вдвое и положите на стол». Как правило, нарушения идеаторного праксиса развивается при тяжелой патологии головного мозга и наблюдается при деменциях различной этиологии.

Конструктивный праксис оценивают в пробах на складывание фигур из спичек, рисование геометрических фигур. При этом наиболее чувствительна проба на рисование трехмерных фигур (например, кубика). При наличии первичной конструктивной диспраксии пациент испытывает серьёзные затруднения как при самостоятельном рисовании, так и при копировании образца. Конструктивные способности пациента отражает также его способности расставить стрелки на готовом циферблате часов (к примеру, нарисованном врачом), так, чтобы они показывали заданное время.

Динамический праксис исследуют по способности повторить серию повторных последовательных движений, например: «кулак - ребро кисти - ладонь».

    1. Управляющие функции (внимание, интеллект)

Выявление нарушений управляющих функций (внимание, интеллект) часто представляет собой непростую клиническую задачу. При легкой степени нарушений сохраненыосновные знания и навыки, накопленные в течение жизни. Будучи потенциально способным к познавательной деятельности, пациент в то же времячасто не может корректно поставить перед собой цель, спланировать свою деятельность в соответствии с этой цельюи/или следовать намеченной программе. Трудности планирования и контроля частонепостоянны. При этом пациент, решая когнитивные задачи одинаковой сложности, пациент может справиться с ними легко или испытывать непреодолимые затруднения.

Весьма чувствительны к нарушениям управляющих функций пробы на обобщение. Пациента просят найти обобщающее слово для двух предметов, относящихся к одной семантической категории. Например, спрашивают «что общего между яблоком и грушей, столом и стулом, пальто и курткой, велосипедом и лодкой, часами и линейкой?». Правильный ответ ― определение категории, к которой относятся указанные предметы (соответственно, «фрукты», «мебель», «одежда», «транспортные средства», «измерительные приборы»). Выполнение этого теста может быть нарушено по разным механизмам. При грубых расстройствах памяти пациент может забыть, что яблоко и груша относятся к фруктам (нарушения семантической памяти). При недостаточности управляющих функций в типичных случаях ответ пациента несоответствует поставленному вопросу: так, в ответ на вопрос «что общего между пальто и курткой» пациент может сказать «пальто – длинное, а куртка короткая» («лобная» импульсивность).

Для оценки интеллектуальных функций также предлагают объяснить значение известной пословицы, например, «готовь сани летом, а телегу зимой». Как в пробах на обобщение, трактовка пословицы может нарушаться как из-за снижения способности к абстрагированию (в этом случае, пациент трактует пословицу буквально), так ивследствие нарушения планирования и контроля (например, пациент трактует приведенную выше пословицу следующим образом: «это значит – делай всё наоборот»).

А.Р.Лурия для оценки управляющих функций и интеллекта предложил использовать следующую методику [А.Р.Лурия, 1969]. Пациента просят составить короткий рассказ по сюжетной картинке или серии картинок. При наличии патологии управляющих функций внимание пациента концентрируется только на каком-либо одном фрагменте изображения, и на основании только этого фрагмента составляется рассказ. Этот феномен называется фрагментарность восприятия. Так, посмотрев на приведенную картинку, пациент говорит «Это Кремль», обратив внимание лишь на башню на заднем плане.

Рисунок 3.1. Исследование управляющих функций по методу А.Р.Лурия. Описание сюжетной картинки. А.Р.Лурия, 1969. Е.Д.Хомская, 2005.

Произвольное внимание оценивается в пробах на «реакцию выбора». При этом пациенту нужно выполнить определенное оговоренное действие в ответ на действие врача (Таблица 3.1).

Таблица 3.1.

Реакции выбора [Dubois, 2000]

Простая реакция выбора.

Дается инструкция: "Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз". После этого следует потренироваться, чтобы убедиться, что пациент усвоил инструкцию. Затем выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.

Оценка результата: правильное выполнение - 3 балла, не более 2 ошибок - 2 балла, более 2 ошибок - 1 балл, полное копирование ритма врача - 0 баллов.

Усложненная реакция выбора.

Дается инструкция: "Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз". Также вначале даётся тренировочное задание. Затем выстукивается тот же ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.

Оценка результата аналогично, как и простой реакции выбора.

Наиболее чувствительными пробами считаются те, в которых учитывается темп когнитивных процессах. Считается, что снижение психической активности, которое проявляется замедленностью мышления (брадифрения), раньше всего развивается при нарушении управляющих лобных функций. В настоящее время общепризнано, что для выявления нарушений управляющих функцийнаиболее информативентест связи цифр и букв (таблица 3.2.).

Таблица 3.2.

Тест связи цифр и букв [Lezak, 1983]

Часть А.

Положите перед пациентом тестовый листок (см. ниже) и карандаш и скажите: «Посмотрите, пожалуйста, на этот лист бумаги. Здесь расположены цифры от 1 до 25. Ваша задача соединить их карандашом по порядку. От цифры «1» Вы должны вести линию к цифре «2», потом к «3» и так дальше, до 25. Старайтесь делать это как можно быстрее, так как это задание на время, но не пропускайте ни одной цифры». Когда Вы убедитесь, что пациент правильно понял инструкцию, включаете секундомер и начинаете задание. Если пациент пропускает цифру, его следует исправить, при этом секундомер не выключается. На цифре «25» выключите секундомер и зафиксируйте время.

Часть Б. Положите перед пациентом другой тестовый листок (см. ниже) и скажите: «Теперь более сложное задание. На этом листке, как Вы видите, расположены не только цифры, но и буквы. Вы должны по порядку соединять цифру с буквой, потом букву с цифрой и так далее. Цифру «1» Вы соединяете с буквой «А», потом ведёте линию к цифре «2», потом к букве «Б» и так далее, по порядку, до цифры «13», где написано «конец». Как и в первый раз, постарайтесь делать это как можно быстрее, но не пропускайте, ни букв, ни цифр». Включается секундомер и начинается задание. Как и в части А, если больной пропускает цифры или буквы, его следует поправить, не выключая секундомера. На цифре «13» секундомер выключается и фиксируется время.

ЧастьA

    1. Интегральная оценка когнитивных функций

В клинической практике широко используется упрощенное исследование психического статуса, которое включает 11 вопросов и требует 5—10 минут для его проведения (Краткая шкала оценки психического статуса –Mini-Mental State Examination).Данная методика оценивает когнитивные функции в целом, поэтому относится к так называемым «интегральным» когнитивным тестам (таблица 3.2).

Таблица 3.3.

Краткая шкала оценка психического статуса [Folstein M.F., 1975]

Максимальное число баллов

Исследуемая функция психического статуса

Ориентировка во времени и пространстве (по одному баллу за правильный ответ)

5

Какой сейчас (год) (время года) (число) (день) (месяц)?

5

Где мы находимся?: (страна) (область) (город) (больница) (этаж)

Немедленное воспроизведение

3

Называется три предмета (карандаш, дом, копейка), в течение секунды каждый, затем обследуемого просят их повторить. За каждый правильный ответ даётся 1 балл. Если больной не запоминает все предметы, их повторяют до тех пор, пока он их не запомнит.

Внимание и счет

5

Отнимать от 100 по 7 последовательно 5 раз. 1 балл за каждый правильный ответ.

Отсроченное воспроизведение

3

Попросить обследуемого вспомнить три предмета, названные при проверке немедленного воспроизведения. За каждый правильный ответ даётся 1 балл

2

Покажите карандаш и часы и попросите обследуемого назвать эти предметы (по одному за каждый правильный ответ)

1

Попросить больного повторить: «Никаких если, никаких но»

3

1

1

1

Попросите обследуемого выполнить последовательность из трех действий:

«Возьмите бумагу в правую руку, сложите ее пополам и положите на пол» (по одному баллу за каждое выполненное действие)

Попросите обследуемого выполнить письменную инструкцию: «Закройте глаза»

Напишите предложение

Скопируйте рисунок

Полилиния 421Полилиния 422Всего 30 баллов

В норме обследуемые набирают 28-30 баллов, снижение количества набранных баллов (27 и менее) указывает на возможность расстройства когнитивных нарушений.

Недостатки краткой шкалы оценки психического статуса ― отсутствие в ней проб на управляющие функции и чрезмерная простота. Поэтому данная методика неинформативна при легких и умеренных когнитивных нарушениях, в особенности, если в их структуре преобладают нарушения внимания и интеллекта. В настоящее время в качестве альтернативы краткой шкалы оценки психического статуса нередко используется Монреальская когнитивная шкала (так называемый, Мока-тест, рисунок 3.1). Выполнение Мока-теста занимает приблизительно столько же труда и времени, сколько и краткой шкалы оценки психического статуса. Однако в нём устранены указанные выше недостатки краткой шкалы.

Рисунок 3.1.

Монреальская когнитивная шкала [www.mocatest.org]

Полилиния 422

В качестве самого упрощенного экспресс-метода интегральной оценки когнитивных функций можно рекомендовать тест Мини-Ког. Данная методика выполняется за 2-3 минуты и позволяет оценить память, пространственные и управляющие функции. Методику Мини-Ког можно рекомендовать для оценки когнитивных функций в условиях амбулаторного приёма. Очевидно, что данная методикаплохо выявляет лёгкие и умеренные когнитивные расстройства.

Таблица 3.4

Методика Мини-Ког (по W.J.Lorentz и соавт., 2002)

1.Инструкция: «Повторите три слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально чётко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того, как пациент повторил все три слова, просим «а теперь запомните эти слова. Повторите их ещё один раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все три слова. При необходимости, предъявляем слова повторно – до 5 раз.

2.Инструкция: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками. Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13.45. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры, и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной также не должен смотреть на реальные часы у себя на руке или на стене. Вместо 13.45, можно просить поставить стрелки на любое другое время.

3.Инструкция: «Теперь давайте вспомним три слова, которые мы учили в начале». Если больной самостоятельно не может припомнить слова, можно предложить подсказку. Например, «Вы запоминали ещё какой-то фрукт … инструмент … геометрическая фигура».

Интерпретация:существенные трудности рисования часов или трудности воспроизведения с подсказкой хотя бы одного слова свидетельствуют о наличии клинически значимых когнитивных нарушений.

    1. Инструментальные и лабораторные методы исследования

Магнитно-резонансная томография и рентгеновская компьютерная томография у пациентов с когнитивными расстройствами позволяют выявить изменения, характерные для сосудистого процесса (последствия перенесенных инсультов, повреждения белого вещества головного мозга и др.) или болезни Альцгеймера (атрофические изменения головного мозга и др.). Проведение этих методов исключает другие заболевания (опухоль, внутричерепная гематома и др.), которые также могут проявляться когнитивными расстройствами.

В специализированных на болезни Альцгеймера научных центрах могут быть проведены современные методы её диагностики. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может выявить изменения (снижение метаболизма глюкозы, увеличение содержание бета-амилоида в головном мозге) еще до развития выраженных когнитивных расстройств. Диагностическое значение имеет снижение содержания бета-амилоида и увеличение концентрации тау-протеина в цереброспинальной жидкости. Установлено, что накопление бета-амилоида в головном мозге, выявляемое при ПЭТ, и изменение содержания бета-амилоида и тау-протеина в цереброспинальной жидкости возникают раньше, чем клинические проявления болезни Альцгеймера, поэтому эти биологические маркеры заболевания могут быть использованы для его ранней диагностики.

Большую роль в диагностике болезни Альцгеймера играют и генетические исследования (выявление встречающихся в 1-5% случаев наследственных случаев заболевания, обнаружение генов APOE). Исследование биологических маркеров деменции следует проводить людям, имеющим высокий риск развития болезни Альцгеймера: носителям гена APOEε4, родственникам пациентов с развитием болезни Альцгеймера в возрасте до 55-60 лет, когда высока вероятность редко встречающейся (0,5-1%) наследственной формы болезни Альцгеймера.

Ранняя диагностика когнитивных нарушений на до-дементной стадии психоневрологических заболеваний

Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), деменция является третьей по частоте болезнь среди причин смертности населения земного шара после заболеваний сердца и злокачественных новообразований. Ежегодно регистрируется до 5 млн. новых пациентов с деменцией. К 2030 г. предполагается увеличение числа таких пациентов до 56,7 млн. Несомненно, наиболее перспективным для лечения когнитивных нарушений является их выявление на додементной (продромальной) стадии. Это обусловлено более высокой эффективностью раннего начала терапии, и, соответственно, замедлением перехода таких нарушений в деменцию, а значит, и более длительным сохранением социальной, бытовой и трудовой адаптации больных.

Продромальной стадией деменции (независимо от ее принадлежности к той или иной нозологической единице) является синдром умеренных когнитивных нарушений (или УКН; или англ.: mild cognitive impairment), который рассматривают как промежуточное состояние между возрастными изменениями центральной нервной системы (ЦНС) и начальной клинической стадией деменции (то есть когнитивные нарушения при УКН выходят за рамки возрастной нормы, но не приводят к социальной дезадаптации, то есть не вызывают деменцию). До 15% случаев УКН в течение одного года трансформируются в деменцию, а за пять лет деменция развивается у 60% пациентов. Установлено, что синдром УКН является высоким фактором риска развития болезни Альцгеймера (БА; ~60% всех деменций) и других типов деменции, в частности сосудистой деменции (СоД; ~15 - 20% всех деменций), особенно связанной с патологией малых сосудов.

Наряду с УКН ряд авторов (Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2004) считают целесообразным выделение группы «легких когнитивных нарушений» (ЛКН), для обозначения минимально выраженных когнитивных расстройств, не достаточных для диагностики УКН и проявляющихся снижением когнитивных способностей по сравнению с преморбидным уровнем индивидуума, которое формально остается в пределах среднестатистической возрастной нормы. ЛКН отражаются в жалобах больного, но не обращают на себя внимание окружающих, не вызывают затруднений в повседневной жизни, даже в наиболее сложных ее формах. Но несмотря на обоснованность такого подхода, в настоящее время выделение синдрома ЛКН не является общепризнанным, отсутствуют четкие диагностические критерии и инструменты объективизации.



Нейропсихологическое обследование. На сегодняшний день наиболее оптимальным способом выявления додементных форм когнитивных нарушений является тщательное нейропсихологическое обследование пациентов с применением комплекса методик, каждая из которых позволяет детально оценить состояние конкретной сферы когнитивной деятельности. Особое внимание при этом должно уделяться исследованию состояния памяти, внимания и регуляторных функций (способности к логическим умозаключениям, планированию последовательности действий и контролю над их выполнением, переключению с одного вида деятельности на другой, замедление психических процессов).

В настоящее время нет общепринятого методического инструмента для нейропсихологической диагностики синдрома УКН. Большинство используемых в исследовательских целях методик (тест слухо-речевой памяти Рея, шкалы памяти Векслера, батарея многократных тестов для определения нейропсихологического статуса (RBANS) и др.), являются в значительной степени трудоемкими и требуют не менее 15 - 30 минут для проведения и интерпретации. Поэтому в клинической практике обычно применяются более простые методики, подходящие для скрининговой диагностики когнитивных нарушений. Наибольшее распространение получили краткая шкала оценки психического состояния (англ. - Mini-mental state examination, MMSE), состоящая из ряда субтестов, позволяющих оценить ориентировку, память, функции речи, гнозиса, праксиса, и батарея лобной дисфункции (англ. - Frontal assessment battery, FAB), предложенная для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур. Однако чувствительность данных нейропсихологических методик на этапе УКН далеко не всегда достаточна. Ишемическая шкала В. Хачинского, применяемая для диагностики сосудистой деменции, также имеет небольшую ценность для выявления УКН сосудистого генеза, поскольку у большинства больных оценка не превышает 4 баллов, что недостаточно для постановки диагноза. Поэтому, разработка тестов, чувствительных к УКН продолжается до сих пор.

Одной из первых скрининговых шкал, разработанных для диагностики УКН, и позволяющих провести комплексную оценку когнитивной сферы является Монреальская шкала оценки когнитивных функций (англ. - Montreal cognitive assessment, MoCA), предложенная Z. Nasreddine и соавт. Наибольшую чувствительность (до 80%) шкала показала для сосудистых додементных расстройств, характеризующих широкой вариабельностью когнитивного дефекта. Шкала позволяет за короткое время (около 10 минут) оценить внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, речь, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию.

Одной из наиболее простых в исполнении и при этом достаточно чувствительных методик является тест рисования часов, предложенный Sunderland и соавт. (1983). Тест позволяет оценить ориентировку, концептуализацию, зрительно-пространственную организацию, память и регуляторные функции. Кроме того, косвенно возможно оценить слуховое восприятие, визуальную память, двигательное программирование, знание чисел, семантическое понимание, способность подавления внешних раздражителей и концентрацию внимания. Тест способен выявить регуляторные нарушения, которые не определяются с помощью MMSE.

Для диагностики амнестического варианта УКН на сегодняшний день наиболее чувствительным считается тест свободного и ассоциированного селективного распознавания (англ. - Free and cued selective reminding testimmediate recall, FCSRT-IR). За счет предварительного заучивания вербального материала и семантических подсказок при воспроизведении, FCSRT-IR позволяет достаточно точно дифференцировать амнестические нарушения гиппокампального типа от вторичных расстройств памяти вследствие нейродинамических нарушений. При сравнении различных тестов, направленных на оценку памяти с показателями ликворологических биомаркеров БА (Aβ (1-42) / тау-белок [см. далее]), наиболее тесная связь была выявлена для FCSRT-IR, на основании чего данный тест был признан лучшим предиктором БА (Wagner M. и соавт., 2012).

Помимо нейропсихологических тестов, для диагностики синдрома УКР возможно использование клинических шкал, которые содержат описания наиболее типичных когнитивных, поведенческих и функциональных симптомов. К числу таких шкал относятся клиническая рейтинговая шкала деменции (англ. - Clinical dementia rating, CDR) и общая шкала нарушений (англ. - Global deterioration scale, GDS). Предлагается, что описание «сомнительной деменции» по CDR и стадии «легких» нарушений по GDS можно рассматривать в качестве соответствия синдрому УКН.

Стоит отметить, что диагноз УКН является синдромальным и констатация наличия когнитивных расстройств, выходящих за пределы возрастной нормы, недостаточна для понимания природы заболевания и выработки терапевтической тактики. Поэтому пациенты с синдромом УКН подлежат тщательному клиническому и инструментальному обследованию с целью выявления возможной причины нарушений: начальных признаков нейродегенеративного процесса, сосудистой мозговой недостаточности или другой неврологической патологии. Здесь решающую роль в настоящее время играют современные методы нейровизуализации и выявление ликворологических биомаркеров, которые позволяют выявлять нарушения на самых ранних стадиях заболевания.

Всем пациентам, предъявляющим жалобы когнитивного характера, необходимо выполнение комплексного нейропсихологического исследования для объективизации когнитивных нарушений и выделения ведущего синдрома. Для этого целесообразно применять монреальскую шкалу оценки когнитивного статуса (MoCA) – в качестве скрининга, а для более детальной оценки - тест свободного и ассоциированного селективного распознавания (FCSRT-IR), тест слежения и методику подбора вербальных ассоциаций. Всем пациентам, у которых когнитивные нарушения подтверждены данными нейропсихологического исследования, при отсутствии структурных изменений головного мозга (на КТ и МРТ), способных приводить к развитию когнитивных нарушений по данным магнитно-резонансной или компьютерной томографии показано выполнение функциональной нейровизуализации.

Функциональная нейровизуализация. В то время как КТ и МРТ выявляют структурные изменения, характерные для уже развившейся деменции, методики функциональной нейровизуализации могут иметь большее значение для выявления изменений на ранних стадиях заболевания и изучения закономерностей формирования различных вариантов когнитивных нарушений (поскольку развитие когнитивных нарушений сопровождается изменением церебрального метаболизма, отражающего особенности патологического процесса, уже на начальных, додементных стадиях заболевания). К наиболее перспективным методикам, применение которых возможно в целях ранней диагностики когнитивных нарушений, многие авторы относят позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ). В настоящее время ПЭТ является наиболее эффективной из существующих методик прижизненной визуализации важнейших биохимических процессов и физиологических функций центральной нервной системы, таких как метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецепторные взаимодействия, экспрессия генов и т.д. Благодаря регистрации изменений мозгового кровотока и церебрального метаболизма глюкозы, ПЭТ позволяет получить прижизненное изображение функциональной активности головного мозга. Для оценки церебрального метаболизма чаще всего применяется меченная фтором-18 глюкоза - 2(18F)-фтор-2-дезокси-Д-глюкоза (18F-ФДГ). Выбор обусловлен тем, что глюкоза является основным источником энергии в клетках головного мозга – до 60% запасов глюкозы в организме человека уходит на обеспечение энергетических потребностей головного мозга. Кроме того, механизмы ауторегуляции обеспечивают тесную связь между метаболической активностью структур головного мозга и мозговым кровотоком, что позволяет поддерживать кровоснабжение вещества мозга в соответствии с его метаболическими потребностями независимо от колебаний системного артериального давления. Объективизация изменений уровня потребления глюкозы нейронами позволяет судить о функциональном состоянии коры головного мозга, что делает 18F-ФДГ оптимальным радиофармпрепаратом (РФП) для выявления церебральной патологии. При этом локальное снижение метаболизма глюкозы указывает на нарушение нейрональной активности в данной области, что может свидетельствовать о развитии нейродегенерации и последующем формировании атрофии (приводящей в некоторых случаях к деменции).

Таким образом, метаболизм глюкозы является чувствительным показателем изменений в когнитивной сфере, который может применяться как для диагностики когнитивных нарушений, так и для прогнозирования последующего снижения когнитивных функций. Накопленные за последние десятилетия данные позволили определить характерные метаболические изменения при деменциях различной этиологии. Специфическими изменениями, выявляемыми при ПЭТ с 18F-ФДГ у больных БА считается билатеральное снижение уровня церебрального метаболизма глюкозы в предклинье и гиппокампах, коре задней части поясной извилины, височно-теменных областях с распространением на фронтальную кору при прогрессировании заболевания. Снижение уровня церебрального метаболизма глюкозы в области передней парагиппокампальной извилины, гиппокампа и задних отделов поясной извилины наблюдается уже на ранних стадиях БА. Считается, что прогрессирование заболевания сопровождается двусторонним гипометаболизмом в префронтальной области, с дальнейшим понижением в задней части поясной извилины и теменной коре.

Последние достижения в области молекулярной диагностики открыли возможность визуализации (при проведении ПЭТ) таких диагностически значимых патологических процессов, как накопление β-амилоида (Аβ), тау-белка, микроглиальной и астроцитарной активации. В связи с тем, что отложение Аβ является специфичным для БА, большие усилия были приложены для разработки маркеров для его визуализации. В настоящее время с этой целью используется несколько различных соединений ([11C]PIB, 18F-FMM, 18F-DDNP). Наиболее широко применяется так называемая «Питтсбургская субстанция» – [11C]PIB (англ. Pittsburgh compound – B, PIB). PIB специфически связывается с Аβ40 и Аβ42 и не связывается с растворимыми формами Аβ и нейрофибриллярными включениями тау-белка, благодаря чему методика показала высокую специфичность при БА. При БА наиболее высокий уровень отложения Аβ отмечается в области предклинья, передних и задних отделов поясной извилины, части прямой извилины, а также латеральных отделов височной и теменной долей, префронтальной коре и полосатом ядре. На клинически развернутых стадиях БА уровень Аβ может оставаться практически неизменным в течение нескольких лет, что свидетельствует о накоплении Аβ преимущественно на доклиническом этапе заболевания.

Применение PIB позволило получить данные, свидетельствующие о повышенном накоплении Аβ и при УКН, при этом у пациентов с амнестическим вариантом УКН патологически повышенный уровень Аβ отмечается чаще, чем при неамнестическом варианте. В ретроспективном исследовании здоровых лиц пожилого возраста было показано, что наличие патологически высокого уровня Аβ встречается достоверно чаще у лиц с развивающимися в последствие когнитивными нарушениями, чем у лиц без прогрессирующих когнитивных нарушений. Накопление Аβ может происходить в течение более десяти лет и к моменту клинической манифестации заболевания, либо достигает максимальной выраженности, либо продолжает увеличиваться очень незначительно, тогда как метаболические нарушения по данным ПЭТ с 18F-ФДГ продолжают нарастать по мере прогрессирования когнитивного дефицита. Сравнительные исследования ПЭТ с 18F-ФДГ и PIB показали, что обе методики имеют сопоставимую диагностическую точность в диагностике когнитивных нарушений, в том числе на ранних стадиях заболевания. Однако короткое время полураспада маркеров амилоида (в среднем 20 минут) и высокая стоимость, существенно усложняют применение этих радиолигандов в повседневной клинической практике. Кроме того, отсутствуют данные об информативности их применения при других формах когнитивных нарушений.

ПЭТ-семиотика УКН нейродегенеративного генеза представлена левополушарным либо билатеральным гипометаболизмом глюкозы в области гиппокампов, височной, теменной и лобной долей, а также поясной извилины. Наиболее ранним и диагностически важным признаком является гипометаболизм медио-базальных отделов височной доли и заднего отдела поясной извилины, который коррелирует с ухудшением мнестических функций. ПЭТ-семиотика УКН цереброваскулярного генеза представлена единичными или множественными участками гипометаболизма в коре полушарий головного мозга, мозжечка и подкорковых образованиях, а также снижением метаболизма в переднем отделе поясной извилины.

Наряду с ПЭТ позволяет оценить метаболизм головного мозга такой метод функциональной нейровизуализации, как магнитно-резонансная спектроскопия (МРС). МРС широко применяется в оценке метаболического состояния ткани головного мозга при различной неврологической патологии, в том числе и при заболеваниях, сопровождающихся развитием когнитивных нарушений. Уникальность методики МРС заключается в возможности прижизненного неинвазивного определения биохимического состава исследуемого участка головного мозга. В настоящее время наиболее широкое распространение получила водородная (протонная) МР-спектроскопия (1Н-МРС). 1Н-МРС основана на явлении «химического сдвига» - изменении резонансных частот ядер водорода – протонов, входящих в состав различных химических соединений, относительно резонансной частоты протонов в составе молекулы воды. Благодаря этому, МРС позволяет получать количественную информацию о мозговом метаболизме и судить о характере нейрохимических процессов в той или иной области головного мозга. МРС является уникальной среди диагностических методов визуализации, поскольку сигналы от 35 нескольких различных метаболитов измеряются в пределах одного периода исследования.

Наибольший интерес представляет исследование следующих метаболитов головного мозга: N-ацетиласпартат (NAA), глутамин/глутамат (Glх), холин (Cho), креатин (Cr), лактат (Lac), инозитол (Ins). Например, повышение коэффициента Cho/Cr отражает глубокий холинергический дефицит. Большинством авторов снижение уровня NAA и соотношения NAA/Cr определяется как наиболее специфичный маркер БА. Однако в немногих исследованиях, посвященных оценке метаболизма при СоД, также было показано снижение NAA и соотношения NAA/Cr. При этом индекс NAA/Cr у таких больных значительно более снижен в области подкоркового белого вещества, тогда как при БА - в сером веществе. Таким образом, особенности изменения метаболитов в различных областях головного мозга, а так же наличие корреляции между метаболическими нарушениями и выраженностью когнитивных нарушений позволяют применять МРС с целью дифференциальной диагностики когнитивных нарушений уже на начальных стадиях заболевания. Тем не менее, сведения о содержании метаболитов и их соотношений по данным МРС при различных формах когнитивных нарушений весьма противоречивы и требуют дальнейшего изучения для выработки спектроскопических критериев диагностики.

При МРС наиболее информативными являются метаболические изменения, наблюдаемые в заднем отделе поясной извилины. При цереброваскулярной патологии диагностически значимым является повышение соотношения холин/креатин (Cho/Cr) при отсутствии изменения значений соотношения инозитол/креатин (Ins/Cr). А повышение как соотношения Cho/Cr, так и соотношения Ins/Cr характерно для нейродегенеративного процесса. МРС следует проводить пациентам с дизрегуляторным вариантом умеренных когнитивных нарушений. При наличии амнестического варианта умеренных когнитивных нарушений, а также при наличии противопоказаний для выполнения МРС, следует выполнять совмещенную позитронно-эмиссионную компьютерную томографию с 18F-ФДГ.

Ликворологические биомаркеры. Высокочувствительным методом ранней диагностики когнитивных нарушений различной этиологии является определение содержания в ликворе Аβ-42 амилоидного белка и тау-протеина является. Для пациентов у УКН амнестического типа характерно уменьшение содержания β-амилоида в ликворе уже на самых ранних стадиях болезни. Полученные значения биомаркеров позволяют дифференцировать нейродегенеративные и цереброваскулярные формы когнитивных нарушений. При БА определяются наиболее низкие концентрации β-амилоида (экспериментальным путем был установлен уровень риска развития заболевания, составивший <209 пг/мл) и высокие уровни тау-протеина, концентрация которого коррелирует с выраженностью интеллектуально- мнестических нарушений (в норме содержание тау-протеина, как правило не превышает ~75 пг/мл). Выявление таких пациентов на ранних стадиях болезни, дифференциация нейродегенеративного и цереброваскулярного генеза предопределяют подходы к назначению терапии и модификации прогноза заболевания. Однако несмотря на то, что показатель Аβ-42 в ликворе является достаточно специфичным для диагностики БА и УКН альцгеймеровского типа, некоторое снижение его уровня наблюдается также и при СоД, фронто-темпоральной деменции, болезни Крейтцфельда - Якоба, боковом амиотрофическом склерозе. Исследование ликвора на концентрацию указанных выше биомаркеров осуществляется посредством применением планшетов на 96 проб, содержащих моноклональные антитела к 1-42 Аβ-амилоидному белку или к тау-белку человека при помощи твердофазного иммуноферментного анализа.

Author:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *